Полисы омс и дмс различия. Отличие омс от дмс и когда стоит оформлять такой полис

Обязательное медицинское страхование защищает интересы общества в целом. Любое государство нуждается в здоровых гражданах, поэтому любой человек может получить достаточную медицинскую помощь при обращении в государственные учреждения.

Добровольное медицинское страхование дополняет список базовых услуг. Помимо этого, клиент получает страховую сумму, покрывающую лечение в любой клинике.

Поговорим детально о особенностях каждого вида медицинского страхования, выделим сходства и отличия обязательного и добровольного страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — форма социальной защиты населения, полностью регулируемая государством. Затраты на страхование отчисляются за счет средств работодателей любых организационных форм в виде единого социального налога (ЕСН).

Средства из фонда ОМС расходуются на текущие медицинские расходы государственных больниц и медицинских центров.

Поэтому каждый гражданин, работающий или безработный, имеет конституционное право (ст.41 Конституции) на охрану здоровья.

В России ОМС, как и в большинстве западных стран, является всеобщим и государственным. Финансируется за счёт специальных государственных и территориальных фондов (ФОМС).

Тарифы для физических и юридических лиц устанавливаются Правительством.

Все граждане получают одинаковую гарантированную медицинскую помощь, а также профилактическую и лекарственную поддержку в определенных объемах и формах.

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости, охраны здоровья матерей с детьми.

ОМС гарантируется следующими законодательными актами:

• законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ ;
• законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 N 3185-1-ФЗ ;
• законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ ;
• законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ ;
• указом Президента РФ «О гарантиях права граждан на охрану здоровья при распространении рекламы» от 17.02.1995 N 161 .

Дополнительными законодательными актами выступают:

1. Постановление «О государственной поддержке развития медицины и улучшения обеспечения граждан медицинскими препаратами».
2. «Об утверждении перечня медицинских препаратов, отпускаемых по рецепту врача при оказании дополнительной медицинской помощи отдельным группам лиц, имеющим право на получение государственной социальной помощи».
3. Перечень жизненно важных лекарственных препаратов ПЖВЛП («Об утверждении перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов медицинского применения на… год»).

Полис ОМС может получить гражданин РФ или временно проживающий на ее территории иностранец.

При смене места регистрации или паспортных данных полис переоформляют в отделениях Росгосстраха или других учреждениях, уполномоченных на выдачу полисов государственного образца по программам ОМС.

При увольнении с работы полис отдается работодателю, если он изначально занимался оформлением документа. Неработающие граждане получают или меняют полиса в специальных пунктах выдачи, прикрепленных за районом.

При этом человек, обращающиеся за медицинской помощью является застрахованным лицом, а не страхователем (работодатель, государство).

В обязательном медицинском страховании существует два типа программ: базовая и территориальная.

Базовая программа включает:

• медицинскую помощь по различным заболеваниям (ст.35 N326-ФЗ);
• высокотехнологичную медицинскую помощь (Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492);
• первичную медико-санитарную помощь;
• профилактическую помощь;
• скорую медицинскую помощь;
• аборты, беременность, роды;
• стоматологии;
• амбулаторную, стационарную, поликлиническую помощь;
• плановую госпитализации;
• лечение обострений хронических и неизлечимых болезней.

Территориальная программа ОМС действует на территории субъекта и выступает дополнительной частью по отношению к базовой программе.

Разрабатывается уполномоченными органами субъекта РФ с учетом особенностей региона, которые непосредственно влияют на здоровье и способы оказания помощи при необходимости.

Оформляется законом и различными перечнями с указанием конкретных медицинских услуг, например, закон «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» .

Действие территориального полиса ОМС никак не отменяет базовый.

Например, при обнаружении ВИЧ человек лечится в государственных учреждениях, но по стандартам, установленным на федеральном уровне

По территориальным полисам оказывается помощь по аналогии с базовой программой. Однако, получить необходимое лечение при туберкулезе и ВИЧ невозможно.

Полисы также не предусматривают льготное обеспечение лекарствами, скорую помощь, дорогие операции на сердце, химиотерапию, реанимацию новорожденных и т.д.

Также стоит отметить, что в рамках базовой программы некоторые услуги предоставляются на платной основе.

Правила и Перечни платных и бесплатных услуг устанавливаются документами:

• Постановлением Правительства N1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»;
• Постановлением Правительства РФ N1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»;
• Постановлением Правительства РФ N 291 «О лицензировании медицинской деятельности».

Нюансы добровольного страхования

Личное добровольное медицинское страхование (ДМС) — форма личного социального страхования, осуществляемая страховыми компаниями по части оказания дополнительной медицинской помощи, не предусмотренной по договору ОМС.

включает в себя различные перечни услуг в зависимости от уплаченной премии.

Платное страхование осуществляется полностью на принципе эквивалентности.

Так как страхование осуществляется индивидуально, учитываются страховые риски по состоянию здоровья и возрастно-половым признакам.

При этом страхователь по желанию определяет набор услуг ДМС в тех случаях, когда заключает договор самостоятельно.

Коллективный договор страхования заключается предприятием, которое выступает в качестве заинтересованного лица и представляет интересы коллектива.

В обоих случаях взносы перечисляются периодически. Некоторые предусматривают прохождение медицинских обследований и предоставление в страховую компанию справок о состоянии здоровья.

Фонды ДМС финансируют расходы страховых медицинских компаний при наступлении страхового случая.

Выделяют первичное и дополнительное ДМС.

Полис первичного ДМС предусматривает расходы на лечение. Полис дополнительного ДМС оплачивает любой вид медицинской помощи, который не вошел в ОМС, а также дополнительные процедуры ( , лечение , тяжёлых травм позвоночника и т.д.).

Также гарантируются и выплаты страховых премий по части косвенных расходов.

Например, при получении травмы оплачивается отпуск по нетрудоспособности, а после родов — отпуск по уходу за ребенком.

Тарифные ставки по страховке полностью основаны на статистических данных по заболеваниям того или иного рода, смертности, рождаемости и др.

По степени риска страхователи относятся к одной из трех групп: относительно здоровые, находящиеся в группе повышенного риска заболевания и трудоспособные с хроническими заболеваниями.

В зависимости от этих категорий стоимость полиса существенно дифференцируется , что относит ДМС в сферу коммерческого типа страхования.

Таким образом, страховка ДМС покрывает внезапно появившиеся расходы, ставшие следствием травмы или заболевания. Полис также гарантирует расходы на восстановление и уход.

Правовые основы ДМС заложены в ст.19 закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» . Механизмы и правила ДМС полностью соответствуют законодательству о страховании (Гл.48 ГК РФ, 4015-1 «О страховании»).

Сходства

Основным объединяющим признаком добровольного и обязательного медицинского страхования является объект страхования. Это — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан заболевания, травмы или отравления.

По полису ОМС пациенту оказывается первичная медицинская помощь, по ДМС — возможное последующее лечение и реабилитация.

Если же полис ОМС изначально не предусматривает отдельный страховой случай, а в договоре ДМС он не значится, пациенту или его родственникам придётся оплатить лечение самостоятельно.

Косвенным признаком, который объединяет понятия обязательного и добровольного медицинского страхования, считается отнесение к социальному страхованию. ОМС значится в законодательных актах как социальное страхование.

ДМС по закону является видом личного страхования и производится коммерческими страховыми компаниями.

Несмотря на законодательное различие в понятии ОМС и ДМС, медицинское страхование обеспечивает права граждан на медицинскую помощь, а значит является социальным, несмотря на объёмы и качество помощи по программам.

Отличия

ОМС и ДМС различаются по целому ряду признаков.

Признак обязательности. Вытекает из законодательных актов, регламентирующих медицинское страхование. При ОМС обязательность страховки в законе.

При ДМС страховка получается по личному волеизъявлению и действует на основании договорных отношений между страхователем и страховой компанией (ст.936 ГК РФ).

Признак разграничения страховых отношений. Предполагает различный порядок обращения за медицинской помощью.

При ОМС затрагиваются социальные интересы как государства, так и работодателей и их подчиненных.

При ДМС обеспечиваются социальные интересы только работодателей и граждан.

Признак разграничения прав и обязанностей сторон договорных отношений. Предполагает различные категории в определении страхователя. При ОМС страхователями являются работодатели и государство в лице исполнительных органов. При ДМС таковыми являются только граждане или работодатели (коллективный договор страхования ДМС).

Признак государственного регулирования обращений при возникновении страховых случаев. Предполагает различные механизмы получения медицинской помощи.

При ОМС страховка классифицируется по различным признакам. Она может быть государственной, муниципальной (территориальной), профессиональной, международной, так как некоторые виды деятельности по отраслевым или профессиональным характеристикам подлежат обязательному страхованию и регулируются государством.

Соответственно, различаются учреждения, в которых оказывается медицинская помощь, и сам порядок обращения в них. При ДМС различают только коллективное и индивидуальное страхование. Клиника или больница (страховая) прописываются в договоре в качестве единственного учреждения, в котором производится лечение.

Страхователи и страховщики. При ОМС страхователем является государство или работодатель, страховщиком — только государство. При ДМС страхователем является гражданин или работодатель, страховщиком — страховая негосударственная компания любой организационно-правовой формы.

Признак финансирования. При ОМС бюджет фонда формируется за счет взносов работодателей (налоги и сборы) и инвестиций государства на различном уровне власти.

При ДМС денежные средства поступают напрямую от страховой в фонд при медицинском учреждении. Косвенные выплаты возмещаются из бюджета самой страховой компании.

Общий фонд возмещения формируется за счёт взносов граждан (личный доход) или предприятий (прибыль).

Признак оказания медицинской помощи. При ОМС оказывается первичная медицинская помощь и лечение некоторых заболеваний по перечню.

При ДМС производится бесплатное лечение, уход и восстановление здоровья по рискам, которые не вошли в ОМС, но, в пределах страховой суммы.

Также в отличие от ОМС добровольная страховка предусматривает выплаты денежных средств на руки (вместе с медицинской помощью).

Сравнительная таблица

Чтобы наглядно продемонстрировать сходства и различия по одним параметрам ОМС и ДМС, предлагаем обратиться к таблице.

Сравнение ОМС и ДМС

Государственное социальное страхование	Коммерческое личное страхование
Всеобщее массовое	Индивидуальное или групповое
Регламентировано законом «О медицинском страховании граждан в РФ»	Регламентировано общим законом о страховании «Об организации страхового дела в РФ», частично законом » О медицинском страховании граждан в РФ»
Осуществляется государственными и подконтрольными им учреждениями и организациями	Осуществляется любыми страховыми фирмами
Правила страхования оформляются законами, постановлениями и указами	Правила страхования оформляются страховой фирмой по договоренности с учетом законодательства
Страхователями являются органы государственной и муниципальной власти	Страхователями выступают физические и юридические лица
Осуществляется за счет взносов и налогов от работодателей, государственного и муниципальных бюджетов	Осуществляется за счет личных средств граждан и предприятий
Программа ОМС (минимальные гарантии) утверждается Правительством	Программа ДМС разъясняется в договорах индивидуального страхования
Тарифы устанавливаются по единой для всех методике	Тарифы рассчитываются индивидуально
Контроль качества устанавливается государством	Контроль качества производится сторонами совместно (при необходимости — с участием государства)
Доходы от страховок направляются на развитие медицинского страхования	Доходы используются по усмотрению страховых фирм
Обеспечивает минимальный объём медицинской и лекарственной помощи	Позволяет получить дополнительные услуги сверх полиса ОМС
Безвозмездное	Платное
Бессрочное	Срочное
Перечень медучреждений устанавливается территориальной программой ОМС	Выбор больницы и клиники остаётся за страховой компанией

Вконтакте

От всевозможных заболеваний, в том числе вирусных инфекций, повреждений организма не застрахован ни один человек. Течение болезни способно нарушить обычную жизнедеятельность, негативно повлиять на трудоспособность. Система медицинского страхования призвана поддержать людей в период болезни, гарантируя получение медицинских услуг и оплачивая дни нетрудоспособности. В чем разница между обязательным медицинским страхованием и добровольным? Какие преимущества и недостатки есть у обеих систем страхования? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Медицинское страхование и его виды

Медицинское страхование относится к одному из видов социальной защиты граждан. Основной его целью является оказание необходимых медицинских услуг в случае заболеваний, материальная поддержка на период нетрудоспособности работающих застрахованных лиц. Базовая медицинская помощь при наличии страхового полиса оказывается бесплатно. Более расширенный перечень услуг зависит от действующих договоров со специализированными страховыми компаниями. Право на получение медицинской помощи гражданами закреплено Конституцией РФ (ст. 41).

Медицинское страхование ― это совокупность социальных мер, направленных на оказание помощи в период болезни и материальную поддержку. В качестве предлагаемых услуг могут быть рассмотрены следующие:

• Оказание скорой помощи;
• Проведение медико-санитарных мероприятий;
• Действия по профилактике заболеваний;
• Вакцинация;
• Возможность получения дорогостоящего лечения в рамках федеральных программ;
• Медицинская помощь при наличии врожденных аномалий;
• Прочая помощь.

В РФ система медицинского страхования развивается достаточно интенсивно. Наряду с базовым пакетом услуг, включающим в себя необходимые мероприятия по поддержке здоровья населения, активно развиваются и возможности получения дополнительного страхования. И если обязательное медицинское страхование (ОМС) гарантировано государством для каждого гражданина, то добровольное медицинское страхование (ДМС) уже обладает более расширенным пакетом услуг. Иными словами ДМС ― это разновидность личного страхования, которое позволяет получать помощь в организациях, не работающих по системе ОМС. Сюда, как правило, входит обслуживание в платных лечебно-профилактических учреждениях. С полисом ДМС уже можно претендовать на более дорогостоящее лечение, например, стоматологические услуги. Дополнительная страховка обеспечивает, как правило, более качественный уровень медицинской помощи.

Что такое ОМС?

Под обязательным медицинским страхованием понимают набор стандартных лечебных услуг, бесплатно оказываемых пациентам за счет государства и страховых взносов работодателей. В качестве базовых мер выступают:

• Первичная медико-профилактическая помощь;
• Скорая помощь.

В зависимости от действующих региональных законов, объем бесплатных медицинских услуг может быть увеличен. В качестве застрахованных лиц могут выступать как работающие граждане, так и безработные, а также несовершеннолетние лица и пенсионеры. При этом работающим гражданам гарантируется компенсация периода временной нетрудоспособности или оплата по уходу за больными детьми и родственниками.

Источниками пополнения средств, выделяемых на оплату медуслуг, выступают страхователи по ОМС. К ним относят работодателей и непосредственно самих физических лиц, периодически перечисляющих средства в социальные фонды. Базовый тариф на страховые взносы для таких лиц установлен на уровне 5,1%.

Что входит в ДМС?

Рынок страхования в РФ активно развивается, не стало исключением и оказание медицинских услуг. В дополнение к ОМС существует и добровольное медицинское страхование (ДМС). При наличии полиса ДМС пациент может рассчитывать на расширенный перечень услуг в рамках оплаты полиса. При иных обстоятельствах подобная оказанная медицинская помощь была бы платной. Полис ДМС признается более привилегированным. Его наличие позволяет получить более качественные врачебные услуги, в том числе и при содействии высокотехнического медицинского оборудования.

ДМС необходимо рассматривать как вид персонального страхования. Объемы потенциальных услуг к получению зависят от выбранной страховой программы при заключении договоров. Кроме того, лечение на основании добровольного страхования предполагает лечение в клиниках с высокой репутацией.

Полис ДМС предоставляется в результате самостоятельного обращения граждан в страховую компанию или при условии действия подобных социальных программ у работодателя. По своим признакам эти полисы могут носить стандартный характер, а также обладать расширенными полномочиями. К стандартным процедурам, получаемым по полису ДМС, относят:

• Амбулаторное и стационарное лечение;
• Вызов скорой помощи;
• Консультации врача на дому;
• Обеспечение лекарственными средствами;
• Базовое обследование организма.

Кроме того, при оформлении добровольного медицинского страхования можно выбрать более узкие медицинские специализации, конкретные клиники, оказывающие необходимые услуги, нестандартные варианты медицинской помощи. Итак, дополнительно в документ допускается включение следующих процедур:

• Стоматологические услуги в части протезирования;
• Врачебная помощь за границей;
• Санаторно-курортное лечение;
• Ведение беременности с сопровождающими услугами;
• Прочая медпомощь.

Более дорогостоящее лечение характерно для полисов ДМС с расширенным перечнем услуг. Сюда включают, например, обследование МРТ. Итоговая стоимость будет зависеть от объема включенных видов помощи. Различные страховые компании предлагают практически идентичный первоначальный набор, но итоговый результат может определяться индивидуально.

Некоторым клиентам может быть отказано в предоставлении услуг даже в рамках действия полиса ДМС. Речь идет о сложных заболеваниях, таких как диабет, онкология, наличие психических отклонений. Умышленные действия по причинению вреда здоровью, полученные увечья в состоянии алкогольного или наркотического опьянения могут не рассматриваться как страховые случаи.

Полис ДМС вполне доступен для всех слоев населения. Его стоимость начинается примерно от 10 000 рублей. Для пожилых лиц и детей цена может оказаться несколько выше. В любом случае имеется возможность подобрать оптимальный пакет услуг.

Основные различия ОМС от ДМС

ОМС ― вид медстрахования, гарантированный государством, который включает в себя минимальный необходимый пакет услуг. Полис ДМС обладает более расширенным перечнем лечебной помощи. Предполагается, что владельцы ДМС могут рассчитывать и на медицинские виды помощи на порядок качественнее.

Отличительной особенностью полисов добровольного страхования для их владельцев является отсутствие очередей и внеплановые приемы у врачей. Кроме того, обслуживание по ДМС обладает следующими преимуществами:

• Защита интересов застрахованного лица при возникновении конфликтных ситуаций с медучреждениями;
• Возможность получения медпомощи, недоступной в рамках ОМС;
• Выбор страховой компании, медицинского учреждения, индивидуальной программы страхования;
• Страховка оказывает услуги лицам, выезжающим за рубеж, в то время как обычный полис ОМС подобные действия не производит.

Граждане, которые делают выбор в пользу добровольного медицинского страхования, должны ориентироваться не только положительные стороны данного вида страхования, поскольку лечение по ДМС может сопровождаться и некоторыми негативными нюансами, среди которых:

• Высокая стоимость полиса;
• Риск получения некачественной помощи, несоответствие квалификации специалистов заявленному качеству;
• Вероятность непокрытия полной стоимости полученных медицинских услуг;
• Наличие факта переплаты за навязанные страховой компанией услуги.

Полис ОМС не обладает такими расширенными полномочиями, как ДМС, но вместе с тем гарантирован каждому застрахованному лицу. При его оформлении трудностей не возникает, предоставляется бесплатно, обладает минимальным необходимым спектром услуг. В то же время наличие одного лишь полиса ОМС не может гарантировать получение максимально качественного медицинского обслуживания. Из-за недостатка финансирования стоимость лечения может покрываться бюджетными средствами не полностью.

Заключение

Таким образом, обязательное медицинское страхование доступно для всех слоев населения, в том числе безработных и малоимущих лиц, и оформляется абсолютно бесплатно. Добровольное же страхование является платной услугой и оформляется за установленную страховой компанией плату. Услуги по ОМС ограничены перечнем бесплатных медуслуг, услуги по ДМС имеют более широкий спектр и возможности.

ДМС и ОМС – это виды медицинского страхования, призванные покрыть расходы больного на обследование, лечение и реабилитацию.

Основное отличие этих видов страхования заключается в том, что:

• ДМС – это добровольное медицинское страхование;
• ОМС – это обязательное медицинское страхование.

ОМС осуществляется на государственном уровне и носит социальный характер. Полис ОМС выдается бесплатно каждому гражданину РФ, включая лиц без определенного места жительства и лиц с временной регистрацией. Таким образом, государство берет на себя расходы по лечению своих граждан.

Поскольку ОМС – это государственный вид медицинского страхования, то тарифы на услуги медицинскому учреждению навязываются сверху. Понятно, что они далеки от реальной рыночной стоимости, на грани рентабельности. Поэтому ОМС-услуги оказывают только государственные учреждения с зачастую очень ограниченными материально-техническими возможностями. Кроме того, мы можем часто столкнуться с полным отсутствием энтузиазма у основных исполнителей – врачей и медсестер, что, как мы понимаем, связано с низким уровнем оплаты их труда.

Гораздо лучше дела обстоят с ДМС , где услуги оплачиваются из средств страхователя. Полис ДМС приобретается гражданами самостоятельно либо входит в социальный пакет для работников предприятия. ДМС предоставляет пациенту более высокий уровень медицинского обслуживания из-за наличия мощной материально-технической базы и в наиболее оптимальные сроки (без очередей).

Таким образом, ДМС гарантирует пациенту оказание платных медицинских услуг и имеет более широкие возможности, в то время как полис ОМС ограничен перечнем бесплатных медицинских услуг. Тем не менее, ОМС включает то, что чаще всего не покрывает полис ДМС – потеря трудоспособности, онкология, охрана здоровья мам и детей и др. Эти страховые случаи не входят в стандартный пакет ДМС и оплачиваются дополнительно.

Отличия и условия страхования по полисам ОМС и ДМС подробно рассмотрены в таблице.

ДМС и ОМС: отличия

ОМС	ДМС
Кто имеет право на оформления полиса?
Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ.	В зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).
Регламентирующие документы
Законодательство РФ: форма, условия заключения договора, условия оказания медицинских услуг.	ГК РФ: условия заключения и расторжения договора. Законодательство РФ: условия оказания медицинских услуг.
Выбор лечебного учреждения
Не предоставляется. Лечение или прием у специалиста производится на основании направления лечащего врача (терапевта) в учреждении, к которому приписан застрахованный	Возможность лечиться в любом учреждении из установленного договором страхования списка. Список согласовывается на этапе заключения договора. Чем более он расширенный, тем дороже стоимость полиса.
Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту
Прием у врача происходит в порядке живой очереди или по предварительной записи.	По записи в лечебных учреждениях, входящих только в систему ДМС. Приоритет в обслуживании в лечебных учреждениях, входящих в систему ОМС и ДМС.
Возможность влияния на клиники или врачей
Предусмотрено законодательством РФ.	Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией. В некоторых договорах ДМС предусматриваются штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг.
Выбор конкретного специалиста
Возможен из тех врачей, которые работают медучреждении, осуществляющим лечение.
Заключение консилиума врачей
Предоставляется в экстренных случаях.	Предоставляется в расширенных страховых программах.
Медицинское оборудование
Лечебные учреждения не всегда оснащены необходимым оборудованием. Часто оборудование устаревшее или отсутствует.	Клиники в основном оснащены необходимым оборудованием. Предоставляется возможность использовать ресурсы / оборудование нескольких клиник одновременно.
Медицинские препараты
В процессе лечения могут использоваться как зарубежные препараты, так и их российские аналоги.	В процессе лечения могут использоваться как зарубежные препараты, так и их российские аналоги. Чаще всего, импортные препараты.
Какие заболевания покрываются / не покрываются?
Покрывает лечение большинства заболеваний. Подробный список здесь: Стандарты оказания медицинской помощи	На этапе заключения договора можно выбрать необходимый перечень покрываемых заболеваний. Чем он шире, тем выше стоимость полиса.
Лечение критических заболеваний
Покрывается.	Не входит в стандартные пакеты. По согласованию со страховой компанией, может покрываться как в России, так и за рубежом. Стоимость такого полиса довольно высока.
Простые анализы и исследования
Покрываются.	Покрываются, но чаще всего с ограничениями по количеству однотипных анализов / исследований за определенный период времени.
Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
Производятся на общих основаниях или за отдельную плату. Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача.	Если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди. Осуществляется по предписанию врача.
Госпитализация
Включена.	Включена, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Условиями договора страхования может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или в палате повышенного комфорта.
Реабилитация
Включена в полис. Осуществляется в порядке общей очереди, иногда по квотам.	Предоставляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Перечень реабилитационных мероприятий должен быть оговорен на этапе заключения договора.
Физиотерапия
Включена. Список физиотерапевтических мероприятий ограничен возможностями лечебного учреждения.	Включена. Могут накладываться ограничения по количеству и возрасту.
Дорогостоящее и высокотехнологичное лечение и препараты
Покрывается в порядке общей очереди, часто – по квотам.	Согласовывается со страховой компанией в качестве дополнительного условия. Лечение может осуществляться как в России, так и за рубежом.
Вакцинация против гриппа, клещей, других сезонных или некритических заболеваний
Предусмотрено в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.	Предоставляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования.
Косметологические операции и эстетическое протезирование
Не покрывается. Ортопедическая помощь и протезирование зубов осуществляется лишь некоторым категориям граждан.	Косметологические операции – только по индивидуальному согласованию со страховой компанией. Эстетическая стоматология – только если заболевание наступило в результате несчастного случая во время действия полиса.
Консультации и лечение за границей
Не предусмотрены.	Существуют страховые программы, предусматривающие консультации и лечение за границей. Стоимость такого полиса довольно высока.
Индивидуальные условия
Не предусмотрены.	По согласованию со страховой компанией.
Сопутствующие (немедицинские) услуги
Не оказываются.	Полисом могут быть предусмотрены такие дополнительные услуги, как оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.

Таким образом, ДМС – это, безусловно, очень удобная форма медицинского страхования. Конечно, полис ДМС недешев. Поэтому необходимо очень тщательно походить к выбору страховой компании, перечня лечебных учреждений и набора страховых рисков, предусмотренных программой страхования.

Всем известно, как получить полис ОМС. Однако не все осведомлены о нюансах того, как им пользоваться. сайт рассказывает об этом, а также о том, как выбрать полис ДМС, и чем он отличается от обязательного медицинского страхования.

Полис общего медицинского страхования (ОМС) позволяет пользоваться услугами не только государственных, но и частных клиник. Для его получения можно обратиться в любую страховую компанию из участвующих в программе ОМС Москвы. Всего таких компаний 11. К ним относятся, например, "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД", страховая компания "РОСНО-МС" и другие .

В выбранную организацию нужно подать заявление, предоставить паспорт и СНИЛС, если он есть. На время оформления полиса выдается срочное свидетельство, которое действительно в течение 30 дней. Конечно, в поликлинике принимают пациентов, если ни полиса, ни временного свидетельства у них нет. Но только в том случае, если необходима срочная помощь.

С полисом или временным свидетельством на руках можно воспользоваться либо услугами поликлиники, которая предназначена пациенту по адресу, либо той, которая ему удобна. Однако надо помнить, что, выбирая поликлинику, находящуюся рядом с местом жительства или работы, а не ту, к которой он приписан по адресу, пациент может столкнуться с некоторыми неудобствами. "Надо быть готовым к тому, что вызвать врача на дом уже не получится", - предупреждает заместитель директора московского фонда ОМС Юлия Булавская.

С полисом ОМС – в частную клинику

Полис ОМС дает также возможность воспользоваться услугами и частных клиник. Сейчас все больше таких учреждений вступает в программу обязательного медицинского страхования. Частные клиники, которые участвуют в системе ОМС, работают, как и обычные поликлиники, на основе оплаты по подушевому принципу. Пациент ничего не доплачивает при получении полного спектра услуг.

"За последний год количество частных медицинских учреждений, которые присоединились к ОМС, возросло вдвое. Им это выгодно, так как участие в этой программе, увеличивает поток их пациентов", - рассказал президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов.

В частности, к таким учреждениям относятся поликлиники сети "Доктор рядом". Напомним, что это сеть медицинских учреждений в шаговой доступности, где бесплатно оказывают услуги только врачи общей практики. Однако с марта 2015 года пять из шестнадцати клиник начнут оказывать услуги по полисам ОМС бесплатно.

Однако не стоит забывать, что один полис ОМС дает возможность пользоваться услугами только одной клиники, поэтому снова возникает необходимость выбора – бесплатное обслуживание в госучреждении или платное со скидкой в частной клинике по программе ОМС.

От ОМС – к ДМС

Если же услуги ОМС пациента не устраивают, то можно перейти на добровольное медицинское страхование. Прежде всего следует разобраться, зачем нужно ДМС и что человек хочет получить от системы здравоохранения за свои деньги. Важно понять, нужна ли экстренная или плановая госпитализация, где придется получать медицинскую помощь: на дому или рядом с работой, за городом или в центре Москвы.

"Вы должны четко понимать, что вы хотите, а не идти по принципу "А не купить ли мне полис ДМС?". Это самый существенный момент, из-за которого люди остаются недовольны добровольными видами страхования", - считает глава Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов.

По его словам, чтобы правильно выбрать компанию, надо посмотреть в интернете, какое количество жалоб к ней имеется и какую информацию она размещает о себе.

При обращении к услугам ДМС также очень важно изучить, какие случаи не являются страховыми. Если у человека варикозное расширение вен, ему нужно делать операцию и он хочет скрыть это от страховщика, то вполне возможно, что тот уже обезопасил себя от такого обмана. В его договоре операции на вены могут не являться страховым случаем.

У добровольного медицинского страхования есть плюсы, которых общее страхование лишено. Например, если человек недоволен тем, как проходит лечение, то эту ситуацию можно исправить, обратившись в страховую компанию.

"В ДМС все очень подробно описано в договоре. Доказать правоту пациента в данном случае очень легко, потому что клиники подходят к этому щепетильно. У нас недавно был такой случай: пациент жаловался, что лечение прошло не так, как он ожидал. Но клиника тут же пошла на встречу, сменила лечащего врача, так как с первым пациент не нашел взаимопонимания", - рассказал Хромов.

Ранее сообщалось, что бригады так называемой платной "скорой помощи" только к пациентам, имеющим полисы добровольного страхования. В рамках пилотного проекта в Москве будут работать 4 бригады платной "скорой". Они будут обслуживать пациентов сверх графика обычных бригад и для них создадут отдельную диспетчерскую службу. При этом никаких взаиморасчетов с пациентами бригады проводить не будут. Деньги им будут поступать из страховой компании.

Марина Глазкова

Медицинское страхование - это социальная защита населения. В России государство стремится в полной мере обеспечивать защиту здоровья населения. Утрата трудоспособности по причине болезни является социальным риском. При заболевании каждый гражданин РФ имеет право на бесплатное медицинское обслуживание по полису обязательного медицинского страхования. Часто работодатели для своих сотрудников оформляют полис добровольного медицинского страхования (ДМС). В статье рассмотрим подробно, что такое ОМС и ДМС. Чем полисы отличаются. Кто может купить ДМС. Стоит ли приобретать полис добровольного медицинского страхования за собственные средства.

Медицинское страхование и его виды

Обращаясь в поликлинику или больницу, каждый человек хочет получить квалифицированную помощь в полном объеме. Медицинское страхование в России имеет две формы: обязательное (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). К сожалению, полис ОМС не покрывает большую часть расходов. Чтобы получить медицинскую помощь в полном объеме, зачастую приходится доплачивать из своего кармана. В такой ситуации пациенты и задумываются о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. Итак, давайте разберемся, чем отличается и какие преимущества у ДМС и ОМС.

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование подразумевает гарантию бесплатной медицинской помощи для всех граждан РФ. Но в рамки ОМС входит только определенный перечень бесплатныхуслуг и лекарств. Этот список установлен на законодательном уровне. Оплата лечения по ОМС осуществляется за счет взносов, которые, работодатель ежемесячно перечисляет в федеральный бюджет, что составляет 5.1% от зарплаты каждого работника.

Покрытие рисков по ОМС не всегда предусматривает оказание помощи в полном объеме.

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование предусматривает получение помощи по заранее выбранной страховой программе. Страховые компании предоставляют на выбор большой ассортимент услуг.
Полис ДМС позволяет пациентам получать помощь в лечебных, профилактических учреждениях, которые не входят в состав системы ОМС. Также при ДМС услуги оказываются в более комфортных условиях и в короткие сроки. Полис оплачивается за счет средств страхователя.

Основные отличия ОМС от ДМС

Когда впервые слышат о ДМС или задумываются, о его покупке, первый вопрос возникает, чем жевсе-таки отличается полис ОМС от полиса ДМС. Для наглядности, все основные отличия мы занесли в таблицу.

ОМС		ДМС
Плюсы	Минусы	Плюсы	Минусы
Амбулаторно-поликлиническая помощь
бесплатно	записаться к врачу	запись к врачу в	к узкопрофильным
	можно только в муниципальных поликлиниках	любой клинике, указанной в договоре страхования	специалистам направляет терапевт/педиатр
	долгая очередь ожидания для записи к специалистам узкого профиля	записаться к специалисту можно сразу	не входят плановые осмотры и получение справок, не связанных с листком нетрудоспособности
	необходимо направление от терапевта/педиатра	гибкий график работы врачей
	записаться можно только в строго определённое время	новое современное оборудование
	старое, часто неработающее оборудование
	при необходимости дополнительного обследования в диагностических центрах, необходима предварительная запись, как правило, по бесплатному направлению к специалисту пациент попадает через 1-2 месяца
Стоматологическая помощь
бесплатно	старое оборудование	современное оборудование	нет протезирования
	очереди	отсутствие очередей
	нет возможности бесплатно сделать панорамный снимок	все оборудование для рентгена находится в клинике, снимки изготавливаются любой сложности
	наркоз на платной основе	хороший наркоз, который подбирают, учитывая особенности пациента
	композитные материалы, съемные протезы, коронки низкого качества	все материалы высокого качества
Скорая помощь и госпитализация
скорая помощь приезжает по вызову и при необходимости госпитализирует	к взрослым может ехать в течение 2-3 часов	скорая помощь приезжает по вызову в короткие сроки, при необходимости госпитализирует	вызов скорой помощи и госпитализация являются дополнительной опцией в договоре страхования
быстро приезжает к детям, в течение 20 минут	отсутствие бесплатных мест в государственных больницах, даже маленьких детей размещают в коридорах и боксах	наличие свободных мест в комфортабельных палатах
Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
производятся на общих основаниях по рекомендации врача	ожидание очереди может длиться несколько месяцев	если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди	по назначению врача
	могут требоваться дополнительные расходы
Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС?
	граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ	все категории граждан	в зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).

В пользу полиса ОМС хочется сказать, что не все муниципальные поликлиники в Санкт-Петербурге одинаковы. Есть государственные медицинские учреждения, где и очереди поменьше и рентген сразу сделают и физиотерапию назначат. Но их единицы и они не меняют общую картину бесплатной медицины. К сожалею, и в образцовых поликлиниках старое оборудование и дешевые материалы.

Кому стоит покупать полис ДМС

Из таблицы видны неоспоримые преимущества полиса ДМС. Особенно приобретение полиса ДМС актуально для новорожденных детей и лиц пожилого возраста, потому что им необходимо чаще других проходить обследования.

Стандартный договор ДМС для детей, как правило, покрывает лечение всех распространённых детских заболеваний. Полис ДМС может покрывать наблюдение персональным педиатром, обслуживание на дому (в т.ч. сбор анализов), прививки. Беременных женщин приобретение ДМС избавит от постоянных очередей в женской консультации и лишней нервотрепки, роды в эту программу не входят.

Наличие полиса ДМС позволяет лечиться в частных клиниках в комфортных условиях и в удобное время. ДМС действует на территории определенной административной единицы - субъекта РФ, например в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. В зависимости от выбранной страховой
программы договор может покрывать лечение большинства заболеваний. Полис ДМС предусматривает оформление листков нетрудоспособности.